Les substances psychoactives modifient toutes les manières de se percevoir et de percevoir le monde. Elles possèdent toutes en commun des actions sur les systèmes régulateurs des émotions et du plaisir en agissant sur le circuit de la récompense. Les différentes substances psychoactives exercent leurs effets dans le cerveau selon des voies d’action en partie différentes. Elles s’associent à des différents types de récepteurs, pouvant ainsi augmenter ou diminuer l’activité des neurones.
La prise en charge & les approches thérapeutiques
Le traitement des addictions s’inscrit dans un cadre de soins au long cours. L’objectif est l’arrêt du comportement addictif avec l’interruption de l’intoxication et le maintien de l’abstinence par la prévention des rechutes à long terme. La phase de sevrage ne représente qu’une étape dans la démarche thérapeutique. L’objectif principal est le maintien dans les soins. Le suivi est essentiellement ambulatoire. La proposition classique d’une prise en charge débutant par l’hospitalisation s’avère insuffisante. Le suivi en consultations permet une réduction puis un arrêt de la consommation. Les hospitalisations sont rares.
La prise en charge est globale associant approches médicamenteuses, psychologiques, somatiques et sociales. Il s’agit d’accompagner le patient dans une démarche de changement qui modifie profondément les différents champs de la vie quotidienne et de la personnalité. Elle débute par une évaluation pour adapter au mieux les stratégies de soins. Les différentes modalités thérapeutiques partagent les mêmes objectifs, leurs différences sont plutôt liées aux aspects culturels sociaux et toxiques qui les différencient effectivement et relèvent souvent du choix des patients. Ce projet est multidisciplinaire, offrant une gamme diversifiée de soins, adaptable en fonction de la clinique, articulé dans un cadre de soins cohérent et pertinent. L’identification d’un référent unique est utile.
Les traitements médicamenteux
Les thérapeutiques médicamenteuses opposent deux stratégies, le traitement du sevrage et post-sevrage et les traitements substitutifs.
La stratégie de sevrage et post-sevrage
Le principe est l’arrêt de toute consommation avec dans un second temps les mesures thérapeutiques du post-sevrage. Les traitements du sevrage sont essentiellement symptomatiques, associant anxiolytiques et antalgiques. Les benzodiazépines posent le problème spécifique des risques de dépendances secondaires. Leur utilité ne doit pas en limiter la prescription, particulièrement lorsque la dispensation est contrôlée en hospitalisation ou en centre de soins spécialisés. Leur danger est une prescription avec dispensation pharmaceutique sans contrôle. L’hospitalisation peut être nécessaire, les règles ont peu évolué avec toujours la nécessité d’un environnement fermé, limitant les contacts extérieurs, les visites et les permissions. Ce cadre institutionnel s’ouvre au fur et à mesure de l’évolution du patient. Les périodes les plus aiguës du sevrage peuvent nécessiter une augmentation importante du traitement adapté. L’objectif principal de l’hospitalisation est le sevrage et le maintien dans cette cure.
Le sevrage ne peut s’envisager sans mesures préventives des rechutes, psychologiques et médicamenteuses. La durée de traitement du post-sevrage est de six mois à un an.
La stratégie substitutive
Les traitements de substitution sont à réserver aux patients présentant des dépendances opiacées ou tabagiques. Le principe est de proposer un traitement de la même classe que la substance toxique.
Les médicaments de substitution sont caractérisés par leur longue durée d’action de façon à éviter l’euphorie liée aux substances et le malaise lié à l’arrêt. Les diagnostics sont difficiles du fait de l’absence de stabilité émotionnelle et de l’évitement des soins. Les ruptures thérapeutiques et rechutes sont fréquentes. Les troubles de l’humeur sont fréquents. Leur traitement réduit les facteurs de renforcement de la dépendance.
Les thérapies cognitivo-comportementales et motivationnelles
Le but des TCC en addictologie est d’aider les patients à prendre conscience du caractère dysfonctionnel des stratégies cognitives qui les amènent à consommer. Le thérapeute permet au patient d’identifier puis de modifier les enchaînements cognitifs-émotionnels-comportementaux afin de mettre en place des réponses adaptées aux situations à hauts risques. La première étape est l’identification des situations ou des cognitions aboutissant à la prise de substances, puis d’aider le patient à développer selon les cas des stratégies d’évitement ou des stratégies pour y faire face.
L’entretien motivationnel est un mode d’intervention brève défini comme « une méthode centrée sur le patient et utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence ». La motivation au changement vient du patient lui-même. La relation thérapeutique se conçoit comme un partenariat où l’alliance est le maître-mot. Les principes de l’intervention du thérapeute sont l’empathie envers le patient, le soutien des divergences et le renforcement du sentiment d’efficacité personnelle.
Les thérapies d’inspiration analytique
Les thérapies d’inspiration analytiques gardent une place prédominante. Les pathologies de la dépendance renvoient à des personnalités par la dépendance affective. Les vécus d’abandon, les rejets affectifs précoces, les difficultés relationnelles et à construire une vie affective sont constantes lors des dépendances sévères. Les prises en charge sont difficiles à mettre en œuvre, surtout pour les sujets les plus désorganisés avec le besoin d’un cadre assoupli.
Les approches systémiques
Les approches familiales systémiques sont utiles chez les adolescents et lors des pathologies familiales. Elles facilitent les prises en charge individuelles. Le protocole parfois s’assouplit pour répondre à la demande de soins des plus souffrants ou des plus capables à s’engager dans un processus de soins. Les entretiens parentaux sont parfois la seule alternative possible.
Les approches institutionnelles
Le travail institutionnel mené par les équipes de soins, médicales, infirmières et psychologiques est le quotidien des centres de soins spécialisés. Le patient évolue dans un espace thérapeutique. Il développe avec le centre une relation de type transférentiel pour comprendre et gérer sa dépendance. La prise en charge de l’addiction implique une modification en profondeur du mode de vie du patient, consistant en l’élaboration d’un autre mode de relation à soi et aux autres et caractérisé par l’autonomie et la responsabilisation. L’intervention sociale agit en complémentarité des approches médicale et psychologique et favorise la resocialisation et la réinsertion. Accompagnant le patient dans ses démarches, son quotidien, le but est de réinvestir les liens sociaux, développer les compétences sociales et relationnelles en vue d’une autonomisation et une responsabilisation dans ses choix et décisions.
En guise de conclusion
Les addictions sont d’authentiques troubles psychopathologiques. Leurs prises en charge sont longues et complexes, émaillées de rechutes et nécessitent des intervenants multiples. Le dispositif de soins est en forte évolution, y compris dans le volet médico-judiciaire.
Dans le registre médico-social, les centres de soins spécialisés et toxicomanie et le centre de cure ambulatoire en addictologie deviennent des Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), des structures de proximité intégrant médecins, infirmiers, psychologues, assistants et éducateurs sociaux.
Le dispositif sanitaire voit la création d’unités de consultations hospitalières, d’Équipes de Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA), de services d’hospitalisation de recours à vocation territoriale ou hospitalo-universitaire.
In fine, la place des professionnels de santé notamment des psychiatres et des psychologues est centrale tant par leur apport théorique et clinique que pour la prise en charge des patients présentant des dépendances sévères. Il est de concert de se positionner à côté des autres acteurs de ce champ par un travail en réseau et s’articuler au mieux en termes d’organisation et de parcours des soins.
Numéros utiles
Drogue Info Service
0 800 23 13 13 (7/7j de 8h à 2h, appel anonyme et gratuit)
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Joueurs Info Service
09 74 75 13 13 (7/7j de 8h à 2h, appel anonyme et non surtaxé)
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Alcooliques Anonymes
09 69 39 40 20 (appel non surtaxé)